استمارة تسوية الوضعية الجبائية النهائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة تسوية الوضعية الجبائية النهائية‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**سبب التسوية النهائية‪**:‬‬ ‫☐ التوقف النهائي للنشاط‬ ‫☐ التنازل عن املؤسسة‬ ‫☐ التحويل القانوني (دمج ‪ /‬تغيري الشكل)‬ ‫☐ الوفاة (بالنسبة لألشخاص الطبيعيني)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**تاريخ التوقف ‪ /‬التحويل‪___20 / ___ / ___ **:‬‬

‫**األنظمة الجبائية املعنية‪**:‬‬ ‫☐ الرضيبة على الدخل اإلجمالي (‪)IRG‬‬ ‫☐ الرسم على النشاط املهين (‪)TAP‬‬ ‫☐ الرضيبة على القيمة املضافة (‪)TVA‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ ترصيح التوقف عن النشاط‬ ‫☐ آخر كشف للمداخيل ‪ /‬رقم األعمال‬ ‫☐ شهادة غلق الحساب البنكي (إن ُو جد)‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري املشطوب‬ ‫☐ وثائق داعمة أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تسوية وضعييت الجبائية النهائية وفًق ا للترشيع‬ ‫املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬