استمارة التصريح بالهبات المالية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة الترصيح بالهبات املالية‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املّرص ح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات الهبة املالية‪**:‬‬ ‫| نوع الهبة | القيمة (دج) | تاريخ املنح | الجهة املستفيدة | العالقة ‪ /‬الغرض |‬ ‫|‪|------------------|------------------|--------------|-------------|-----------‬‬ ‫| ☐ نقدية | ‪ ☐ | .................. | ___20/___/___ | ............‬عائلية ☐ خريية ☐ مهنية ☐ أخرى |‬

‫**طريقة التحويل‪**:‬‬ ‫☐ نقًد ا‬ ‫☐ شيك‬ ‫☐ تحويل بنكي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**هل تم توثيق الهبة بعقد رسمي؟**‬ ‫☐ نعم (يرفق نسخة)‬ ‫☐ ال‬

‫**مالحظات إضافية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأن الهبة املالية تم منحها ‪ /‬استالمها وفًق ا للترشيع‬ ‫املعمول به‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب أو اإلخفاء‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬