استمارة التصريح بالمداخيل المهنية الحرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة الترصيح باملداخيل املهنية الحرة‬

‫السنة املالية‪___20 :‬‬ ‫رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املختصة‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة النشاط املهين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط املهين‪ ☐ :‬طيب ☐ قانوني ☐ هنديس ☐ حرفي ☐ فين ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**بيانات املداخيل‪**:‬‬ ‫| نوع اإليراد | املبلغ اإلجمالي (دج) | املصاريف القابلة للخصم | الدخل الصافي |‬ ‫|‪|----------------|---------------------------|------------------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| خدمات‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| استشارات |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| بيع منتجات |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| أخرى‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| **املجموع** |‬

‫**نظام الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ نظام الترصيح الحقيقي‬ ‫☐ نظام مبسط‬ ‫☐ نظام جزافي‬

‫**الرضائب املدفوعة مسبًق ا (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬اقتطاعات عند املصدر‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬دفعات مسبقة‪ ...................... :‬دج‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ كشف الحساب املهين‬ ‫☐ فواتري ونفقات مهنية‬ ‫☐ إثباتات الدفع أو االقتطاع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية والجبائية عنها‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬