استمارة التصريح بالتحويل المالي نحو الخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫مديرية الرقابة املالية الخارجية‬ ‫استمارة الترصيح بالتحويل املالي نحو الخارج‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات صاحب التحويل‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات التحويل‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع العملية‪ ☐ :‬استرياد ☐ خدمات ☐ تحويل أرباح ☐ تحويل شخيص ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬العملة املحولة‪ ☐ USD ☐ EUR ☐ GBP ☐ :‬أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املحول‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التحويل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املستقِبلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املستفيد في الخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي الدولي (‪..................................................... :)IBAN‬‬ ‫‪ -‬سبب التحويل املالي‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ فاتورة أو عقد تجاري‬ ‫☐ شهادة أداء الخدمة‬ ‫☐ ترخيص بنكي‬ ‫☐ ترصيح جبائي حديث‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تسجيل عملية التحويل املالي نحو الخارج وفًق ا‬ ‫للترشيع املالي والجبائي املعمول به‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب أو اإلخفاء‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬