استمارة التصريح الشهري بالضريبة على الدخل الإجمالي (IRG)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة الترصيح الشهري بالرضيبة على الدخل اإلجمالي (‪)IRG‬‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫الشهر املعين‪......................... :‬‬ ‫السنة‪___20 :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬التسمية االجتماعية ‪ /‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫‪---‬‬

‫**تفاصيل األجور واملداخيل املدفوعة‪**:‬‬ ‫| عدد العمال | مجموع األجور الخام | االقتطاعات االجتماعية | األجر الخاضع للرضيبة | مبلغ ‪ IRG‬املستحق |‬ ‫|‪|-------------------|------------------------|------------------------|---------------------|-------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫☐ تم دفع الرضيبة فعلًي ا‬ ‫☐ سيتم دفعها الحًق ا‬ ‫☐ ال توجد أجور خالل هذا الشهر‬

‫‪---‬‬

‫**تفاصيل أخرى (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ كشف األجور الشهري‬ ‫☐ وصل الدفع الجبائي‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت املمثل القانوني للمؤسسة‪ ،‬أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وُتعرّب عن الوضعية‬ ‫الجبائية الفعلية للرضيبة على الدخل خالل الشهر املذكور‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح‬ ‫الكاذب أو اإلخفاء‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬