شهادة لياقة بدنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫الهيكل الصحي‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الشهادة‪___/FITNESS-CERTIFICATE-2025 :‬‬

‫📄 شهادة لياقة بدنية‬ ‫أنا الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة‪ ☐ :‬طبيب عام ☐ طبيب ريايض ☐ طبيب مختص في‪.................... :‬‬ ‫رقم التسجيل في جدول األطباء‪..................................................... :‬‬ ‫أشهد بعد الفحص الطيب الذي ُأجري بتاريخ ___ ‪ ،2025 / ___ /‬أن‪:‬‬ ‫🔹 االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫يتمتع بحالة صحية جيدة وال ُيعاني من أي مانع طيب يمنعه من ممارسة النشاطات البدنية التالية‪:‬‬ ‫☐ فنون قتالية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫☐ ألعاب قوى‬ ‫☐ سباحة‬ ‫☐ كمال أجسام‬ ‫☐ رياضة عامة‬ ‫🔹 املالحظات الطبية (إن ُو جدت)‪:‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫🔹 مدة صالحية الشهادة‪ 3 ☐ :‬أشهر ☐ ‪ 6‬أشهر ☐ سنة واحدة‬ ‫🔹 ُيشرتط إعادة الفحص في حال ظهور أعراض جديدة أو إصابة‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي للهيكل الصحي‬ ‫توقيع الطبيب‬