تقرير طبي للاعبات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة ‪ /‬وزارة الشباب والرياضة‬ ‫الهيئة ‪ /‬النادي‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم التقرير‪___/FEMALE-PLAYER-MEDICAL-REPORT-2025 :‬‬

‫📄 تقرير طيب لالعبات‬

‫🔹 معلومات عامة‪:‬‬

‫‪ -‬اسم الالعبة‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرياضة‪ ☐ :‬كرة طائرة ☐ كرة سلة ☐ ألعاب قوى ☐ فنون قتالية ☐ سباحة ☐‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة العمرية‪ ☐ :‬أقل من ‪ 15‬سنة ☐ من ‪ 15‬إلى ‪ 18‬سنة ☐ من ‪ 18‬إلى ‪ 30‬سنة‬

‫🔹 الفحص الطيب‪:‬‬

‫| املؤرش | النتيجة | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|---------|--------‬‬ ‫| ضغط الدم | ‪..................................................... | ............‬‬ ‫| معدل النبض | ‪..................................................... | ............‬‬ ‫| التنفس | ‪..................................................... | ............‬‬ ‫| الوزن ‪ /‬الطول | ‪..................................................... | ............ / ............‬‬ ‫| الحالة العامة | ☐ سليمة ☐ تحتاج متابعة ☐ غري مؤهلة مؤقًتا‬ ‫| ‪.....................................................‬‬ ‫| موانع صحية | ☐ ال توجد ☐ نعم (حدد)‪.................... :‬‬ ‫| ‪.....................................................‬‬ ‫| الحاجة إلى فحص إضافي | ☐ ال ☐ نعم (حدد)‪.................... :‬‬ ‫| ‪.....................................................‬‬

‫🔹 التأهيل الريايض‪:‬‬

‫☐ مؤهلة للمشاركة في األنشطة الرياضية‬ ‫☐ مؤهلة برشوط (تحديد نوع النشاط أو املدة)‬ ‫☐ غري مؤهلة مؤقًتا (تحديد السبب والفرتة)‬

‫🔹 ختم الطبيب‪:‬‬

‫☐ طبيب‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬طبيب عام‬ ‫اسم الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫ريايض ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الفحص‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫التوقيع والختم الرسمي‬