تصريح طبي للطالب الرياضي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية ‪ /‬وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الرتبوية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪___/MEDICAL-CLEARANCE-STUDENT-ATHLETE-2025 :‬‬ ‫‪2025‬‬

‫📄 ترصيح طيب‬ ‫يشهد الطبيب املوقع أدناه بأن‪:‬‬ ‫🔹 معلومات التلميذ‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القسم ‪ /‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرياضة املمارسة‪ ☐ :‬كرة قدم ☐ كرة طائرة ☐ كرة سلة ☐ ألعاب قوى ☐ فنون قتالية ☐‬ ‫سباحة ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 الفحص الطيب‪:‬‬ ‫بعد إجراء الفحص الطيب بتاريخ ___ ‪ ،2025 / ___ /‬تبني أن التلميذ املذكور أعاله‪:‬‬ ‫☐ الئق صحًي ا ملمارسة النشاط الريايض املدريس‬ ‫☐ غري الئق مؤقًتا ☐ غري الئق نهائًي ا‬ ‫☐ يحتاج إلى متابعة طبية خاصة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫🔹 املصادقة الطبية‪:‬‬ ‫☐ طبيب‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬طبيب عام‬ ‫اسم الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫ريايض ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الطيب‬