طلب إعادة فحص طبي بعد رفض أولي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫إلـــى الســـادة‪:‬‬ ‫رئيس اللجنة الطبية املختصة بالخدمة الوطنية‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب إعادة فحص طيب بعد رفض أولي‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫بعد اطالعي على القرار الطيب األولي الصادر بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫والذي نص على‪ ☐ :‬عدم اللياقة ☐ تأجيل مؤقت ☐ توصية باملتابعة‬ ‫أتقدم إليكم بهذا الطلب قصد إعادة الفحص الطيب‪ ،‬وذلك لألسباب التالية‪:‬‬

‫☑ توفر وثائق طبية جديدة‬ ‫☑ تحسن الحالة الصحية‬ ‫☑ وجود خطأ أو لبس في التقييم األول‬ ‫☑ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وأرفق بهذا الطلب الوثائق التالية‪:‬‬ ‫‪ .1‬تقرير طيب حديث‬ ‫‪ .2‬نتائج تحاليل أو فحوصات إضافية‬ ‫‪ .3‬نسخة من القرار الطيب األولي‬ ‫‪..................................................... .4‬‬

‫أرجو من سيادتكم أخذ طليب بعني االعتبار‪ ،‬وتحديد موعد إلعادة الفحص في أقرب اآلجال‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬