تصريح طبي بوجود مرض مزمن أو إعاقة جسدية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة ‪ /‬وزارة الدفاع الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة الصحية ‪ /‬العيادة‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح طيب بوجود مرض مزمن أو إعاقة جسدية‬

‫أنا الدكتور(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة ‪ /‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫أشهد أنين قد فحصت بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املواطن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫وبعد االطالع على امللف الطيب والفحص الرسيري‪ ،‬تبني أن املعين يعاني من‪:‬‬

‫☑ مرض مزمن‪..................................................... :‬‬ ‫☑ أو إعاقة جسدية‪..................................................... :‬‬ ‫☑ تاريخ بداية الحالة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☑ نوع املتابعة الطبية‪ ☐ :‬دورية ☐ مستمرة ☐ عالجية ☑تأهيلية‬ ‫☑ مدى تأثري الحالة على القدرة البدنية‪ ☐ :‬جزئي ☐ كلي‬

‫االستنتاج الطيب‪:‬‬ ‫☐ الحالة تستدعي إعفاًء دائًم ا من الخدمة الوطنية‬ ‫☐ الحالة تستدعي تأجياًل مؤقًت ا أو متابعة خاصة‬ ‫☐ الحالة ُتصنف ضمن اإلعاقات الجسدية املعرتف بها إدارًي ا‬

‫ُتحرر هذه الوثيقة لُتقدم للجهات املعنية كمربر رسمي للحالة الصحية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب وتوقيعه‬ ‫الختم الرسمي للمؤسسة الصحية‬