طلب إعانة مالية للأسر المعوزة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫📄 طلب إعانة مالية لألرس املعوزة‬

‫أنا املميض أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدخل الشهري اإلجمالي‪ ............ :‬دج‬

‫🔹 أّرص ح بموجب هذا أنين‪:‬‬

‫☐ أعاني من ظروف اجتماعية ومادية صعبة‬ ‫☐ ال أملك أي مصدر دخل قار‬ ‫☐ أتحمل مسؤولية إعالة أفراد األرسة‬ ‫☐ أطلب االستفادة من إعانة مالية استثنائية ‪ /‬دورية‬

‫🔹 مربرات إضافية‪:‬‬

‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة عدم الدخل أو كشف الراتب‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة طبية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأعلم أن أي ترصيح كاذب يعرضين للمساءلة القانونية ورفض الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬