تقرير حادث في ورشة بلدية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم التقرير‪............ :‬‬

‫📄 تقرير حادث في ورشة بلدية‬

‫🔹 معلومات عامة‪:‬‬

‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الحادث‪ :‬ورشة ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬نوع الورشة‪ ☐ :‬كهرباء ☐ ميكانيك ☐ أشغال عمومية ☐ نظافة ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم العامل املصاب‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان ميالده‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة املهنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 وصف الحادث‪:‬‬

‫☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫☐ حريق‬ ‫☐ جرح‬ ‫☐ صدمة كهربائية‬ ‫‪ -‬طبيعة الحادث‪ ☐ :‬سقوط‬ ‫‪ -‬ظروف الحادث‪:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬هل كان العامل مزوًد ا بوسائل الوقاية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم إشعار الحماية املدنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم نقل املصاب إلى املستشفى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة الصحية املستقبلة‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الشهود‪:‬‬

‫| االسم واللقب | الصفة | التوقيع |‬ ‫|‪|----------|--------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫🔹 مالحظات وتوصيات‪:‬‬

‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬

‫حرر هذا التقرير من طرف املسؤول املبارش أو رئيس الورشة‪ ،‬وُيرسل إلى مصلحة الوقاية أو املوارد البرشية للمتابعة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم والصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬