تعهدفريضة الحج

‫الجمهوريـــة الجزائريــة الديمقراطيـــة الشعبيـــة‬

‫تعــــهـــد‬ ‫‪..............................................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪:‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬ ‫المولـود (ة) بتاريـخ‪ .............................................:‬بــ‪:‬‬ ‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬ ‫‪...................................................................................‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪...........................................:‬عن دائــرة‪:‬‬ ‫‪.........................................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬ ‫‪....................................................................................................................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ‪:‬‬ ‫أتـــــــعهد أنني لـــــم أؤدي فــــريضة الـــحج خــــالل الخمس(‪ )05‬سنوات السابقة‪.‬‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬ ‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المتعهـد‬