تصريح بنقل الحيوانات أو الأمتعة الشخصية أثناء العودة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بنقل الحيوانات أو األمتعة الشخصية أثناء العودة‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ن‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية الجزائرية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع العودة‪**:‬‬ ‫☐ مؤقتة‬ ‫☐ نهائية‬

‫**‪ .3‬محتوى الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ أمتعة شخصية‬ ‫☐ حيوان أليف‬ ‫☐ كالهما‬

‫**‪ .4‬تفاصيل األمتعة الشخصية‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد الحقائب‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الوزن اإلجمالي التقرييب‪ .......... :‬كغ‬ ‫‪ -‬هل تحتوي على أجهزة إلكرتونية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تحتوي على مواد غذائية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تحتوي على أدوات مهنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للمحتوى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬تفاصيل الحيوان األليف (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬النوع‪ ☐ :‬كلب ☐ قط ☐ طائر ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬االسم (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العمر‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم الرشيحة اإللكرتونية أو جواز الحيوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تلقيح الحيوان؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يحمل شهادة صحية بيطرية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تسجيله في بلد اإلقامة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .6‬تفاصيل السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للعودة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رشكة النقل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول في الجزائر‪ ☐ :‬مطار الجزائر ☐ مطار وهران ☐ ميناء ☐ أخرى‬

‫**‪ .7‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي‬ ‫☐ شهادة بيطرية للحيوان (إن ُو جد)‬ ‫☐ قائمة محتوى األمتعة الشخصية‬ ‫☐ تذكرة السفر أو إثبات الحجز‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب الترصيح بنقل األمتعة الشخصية أو الحيوان األليف أثناء العودة إلى الجزائر‪،‬‬ ‫وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات الجمركية والصحية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح‬ ‫املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬