تصريح بانهيار جدار عمومي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪............ :‬‬

‫📄 ترصيح بانهيار جدار عمومي‬ ‫إلى السيد‪/‬السيدة‪..................................................... :‬‬ ‫(رئيس املجلس الشعيب البلدي ‪ /‬رئيس وحدة الحماية املدنية ‪ /‬مدير األشغال العمومية)‬ ‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الترصيح قصد التبليغ عن انهيار جزئي ‪ /‬كلي لجدار عمومي تابع لـ‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املنشأة‪ ☐ :‬مدرسة ☐ قاعة ☐ سور بلدي ☐ منشأة رياضية‬ ‫‪ -‬العنوان الدقيق‪..................................................... :‬‬ ‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة االنهيار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة االنهيار‪ ☐ :‬جزئي ☐ كلي ☐ تشققات خطرية‬ ‫‪ -‬هل يشكل خطًرا على املارة أو السكان؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم إشعار الحماية املدنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫أطلب من مصالحكم الكريمة التدخل العاجل لتأمني املوقع‪ ،‬وتقييم الوضعية‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات التقنية والقانونية‬ ‫الالزمة‪ ،‬وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬