تصريح بالاحتياج للسكن الاجتماعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪............ :‬‬

‫📄 ترصيح باالحتياج للسكن االجتماعي‬

‫أنا املميض أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدخل الشهري اإلجمالي‪ ............ :‬دج‬

‫🔹 أّرص ح بموجب هذا أنين‪:‬‬

‫☐ ال أملك أي سكن شخيص أو عائلي‬ ‫☐ أقطن في‪ ☐ :‬غرفة ☐ بيت قصديري ☐ سكن مشرتك ☐ سكن باإليجار‬ ‫☐ أواجه صعوبات اجتماعية ومادية تمنعين من الحصول على سكن الئق‬ ‫☐ أطلب االستفادة من صيغة السكن االجتماعي العمومي اإليجاري‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬

‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأعلم أن أي ترصيح كاذب يعرضين للمساءلة القانونية ورفض الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬