نموذج التصريح بالاكتتاب

وزارة المالية الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية 1 تحديد المصلحة المتعاقدة : تعيين المصلحة المتعاقدة الملحق الثالث نموذج التصريح بالاكتتاب اسم ولقب وصفة الممضي على الصفقة العمومية : 2 تقديم المتعهد وتعيين الوكيل، في حالة التجمع : تعيين المتعهد (إعادة كتابة تسمية الشركة كما هو مبين في التصريح بالترشح) : متعهد بمفرده تسمية الشركة : متعهد تجمع مؤقت لمؤسسات : بالتشارك بالتضامن تسمية كل شركة – عضو في التجمع /1 /2 /3 / تسمية التجمع : تعيين وكيل التجمع : يعين أعضاء التجمع وكيل التجمع الآتي : 3 موضوع التصريح بالاكتتاب : موضوع الصفقة العمومية

الولاية أو الولايات التي يتم فيها تنفيذ الخدمات موضوع الصفقة العمومية : يقدم هذا التصريح بالاكتتاب في إطار صفقة عمومية محصصة : لا في حالة الإيجاب : أذكر أرقام الحصص المعنية و كذا تسمياتها : عرض أصلي البديل أو البدائل الآتية (توصف البدائل دون ذكر مبالغها) الأسعار الاختيارية الآتية (توصف الخدمات موضوع الأسعار الاختيارية دون ذكر مبالغها) 4 التزام المتعهد : بعد الاطلاع على الوثائق المكونة للصفقة العمومية المنصوص عليها في دفتر الشروط وطبقا لشروطها وأحكامها، الممضي يلتزم بناء على عرضه و لحسابه الخاص تسمية الشركة : العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد الإلكتروني ورقم التعريف الإحصائي للمؤسسات الجزائرية ورقم D-U-N-S للمؤسسات الأجنبية : لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميلاد الممضي الذي له الصفة للالتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية : يلزم الشركة، بناء على عرضها

تسمية الشركة : العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد الإلكتروني ورقم التعريف الإحصائي للمؤسسات الجزائرية D-U-N-S للمؤسسات الأجنبية : ور رقم لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميلاد الممضي الذي له الصفة للالتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية : كل أعضاء التجمع يلتزمون بناء على عرض التجمع | تقديم أعضاء التجمع يجب على كل عضو من التجمع أن يملأ هذه الفقرة. يجب على الأعضاء الآخرين أن يحرروا هذه الفقرة في ورقة ترفق بالملحق، مع إعطاء رقم تسلسلي لكل عضو) 1 تسمية الشركة : العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد الإلكتروني ورقم التعريف الإحصائي للمؤسسات الجزائرية ورقم D-U-N-S للمؤسسات الأجنبية : لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميلاد الممضي الذي له الصفة للالتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية : في إطار تجمع بالشراكة، توضح الخدمات المنفذة من طرف كل عضو في التجمع، مع تحديد رقم الحصة أو الحصص المعنية، عند الاقتضاء : تعيين الأعضاء طبيعة الخدمات تسليم اللوازم المطلوبة أو تنفيذ الخدمات المطلوبة وبالأسعار المذكورة في رسالـ ة التعهد وفي أجل (بالأعداد وبالحروف) : ابتداء من تاريخ دخول الصفقة العمومية حيز التنفيذ وحسب الشروط المحددة في دفتر الشروط. ألتزم بهذا التعهد خلال فترة صلاحية العروض.

5 / إمضاء المتعهد : أؤكد، تحت طائلة فسخ الصفقة العمومية بقوة القانون أو وضعها تحت التسيير المباشر للإدارة على حساب الشركة، أن المؤسسة المذكورة لا تنطبق عليها الممنوعات المنصوص عليها في التشريع و التنظيم المعمول بهما. أشهد بأن المعلومات المذكورة أعلاه، صحيحة تحت طائلة التعرض لتطبيق الـ قوبات المنصوص عـلـيـهـا في المادة 216 من الأمر رقم 15666 المؤرخ في 18 صفر عام 1386 الموافق 8 يونيو سنة 1966 والمتضمن قانون العقوبات، المعدل والمتمم. اسم و لقب وصفة الممضي 6 قرار المصلحة المتعاقدة : هذا العرض حرر بـ في إمضاء ممثل المصلحة المتعاقدة مك